在刚过去的年上半年，我作为消化内科的脱产带教老师，每天在线上或线下和我们的见习生、实习生、留学生在一起，相互学习，教学相长。这段经历是非常特殊的，因为新冠疫情期间我成了“主播”，通过钉钉平台探索了线上教学；这段经历是非常平凡的，因为我的日常教学工作和众多带教老师一样，都是尽心尽力地去完成每一项教学任务；这段经历也是非常难忘的，因为有那么多令人印象深刻的人和事，灿若星辰，让我每每回想起带教经历就能一一列举，如数家珍。
在临床教学过程中我最难忘的一件事是关于如何上好一堂具有专科特色的消化内镜诊疗课。内镜下诊疗是消化内科的经典和特色内容，并且是近年来发展极其迅速的领域。本科在校阶段，医学院老师并不会讲授消化内镜诊疗的专科内容。然而，医院接触临床后，会发现消化内科病房里一半以上的患者都是为了做内镜下诊疗而入院的。课堂知识和临床实际的差异使得学生们存在知识的空白，不少学生反映不知如何应对患者对于内镜下手术适应证、手术过程等的疑问，只能回答“我要去请示我的上级医生”。当然，在面对面教学中，我会带学生们参观内镜中心，观摩几例耗时较短的操作，但是由于时间、场地等限制，学生仅通过现场观摩无法充分掌握内镜下诊疗的要点，集中授课仍然不可或缺。尤其是在疫情发生后广泛开展线上教学的大背景下，以线上直播授课的形式进行知识讲解的重要性更为凸显。
起初，我使用了传统的以教师为中心的授课式教学：制作了消化内镜诊疗进展的课件，涵盖胃肠镜、胶囊内镜、小肠镜、特殊内镜检查，以及止血、息肉摘除、早癌切除、异物取出、扩张、引流等内镜下治疗的内容，讲解手术适应证、基本步骤、术后病患处理以及并发症等理论知识（图1）。
图1《消化内镜诊疗进展》的讲课课件
给不同批次的学生讲了几次以后，我感到传统的以教师为中心、以理论知识为主的授课无法有效地调动学生的自主学习积极性、培养学生的临床思维能力。在查阅了医学教育改革的相关资料后，受到“授予式学习—形式学习—转化式学习”的学习层次改革的启发，我想到了一种更合适的教学方式。即在课前引导学生结合自己所参与管理的医疗组内患者查阅数据库、指南等相关知识，在此基础上进行以学生为中心的基于真实、完整案例的学习（CaseBasedLearning，CBL），而教师的角色从讲课者变为指导者。这样既可以培养学生的自主学习(autonomouslearning)能力，也能通过案例学习加深、巩固理论知识，相得益彰。CBL是否成功很大程度上依赖于教师的前期准备，尤其是案例选择。为此，我花了大量时间整理典型病例的完整诊疗经过，医院影像和内镜系统中拷贝了相应图片，制作了图文结合的案例库（图2）。
图2建立图文结合的消化内镜下诊疗案例库
如此讲课后，明显感觉学生对于上课内容的掌握度和兴趣有所提升，并且具有了自主的思考，能够提出很好的问题。比如：在“肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血”案例中，为什么胃底静脉曲张破裂出血的内镜下止血使用组织胶，而食管静脉曲张是用硬化剂呢？在“年轻男性腹痛”病例中，为什么选择先做胶囊内镜筛查小肠病变，而不是直接做小肠镜检查同时完成内镜下活检呢？在“重症胰腺炎并发胰腺坏死脓肿”病例中，为什么做内镜下经胃引流，而不是经皮穿刺引流？通过学生课前查阅资料，课上案例讨论，最后教师总结、解惑的过程，课堂气氛变得非常热烈，学生反馈课程易于理解、收获更大，并且对于胰腺炎、消化道出血、肝硬化等大纲要求病种的诊疗有了贴近临床和更为深刻的理解。
经过一段时间的教学经历积累后，我又有了新的想法以期提升内镜讲课：可否使用手术视频代替图片，使得内镜下操作的步骤更为直观？幸运的是，我科正在进行一项人工智能（ArtificialIntelligence，AI）的科研项目，即录制内镜下操作视频进行人工智能分析，因而积累了大量的内镜下诊疗视频素材。我将标准胃镜检查、肠镜检查、消化道出血内镜下止血术、消化道息肉内镜下圈套器电凝电切术、消化道腺瘤内镜下粘膜切除术、消化道肿瘤内镜下黏膜剥离术等操作视频拷贝、剪辑，建立了常见内镜下诊疗手术的视频库（图3）。视频的加入使得内镜诊疗课程的形式更丰富多样，手术步骤更直观易懂，获得了学生的广泛好评，同时激发了他们对于消化专科的浓厚兴趣。有几位学生在讲课后对我说：老师，我以后想报考消化内科的研究生！
图3结肠息肉EMR摘除术视频（正在进行黏膜下注射）
这就是我在临床教学中印象最深刻的一件事：一堂具有专科特色的消化内镜诊疗课，从传统的以教师为中心的理论授课方式，转变为以学生为中心、培养自主学习能力、结合大量直观图片的基于案例的学习，再发展为增加了内镜下诊疗手术视频的教学（图4）。在这个“进化”的过程中，课程内容更为丰富和多元，教学形式更为直观和具象，同时培养了学生的自主学习能力，激发了学生对消化内科的强烈兴趣，收获了来自学生的广泛好评。教学无小事，唯有从学生的角度出发，多思考、多投入、多准备，反复更新和改进教学理念、教学形式、教学内容，才能紧跟现代教育改革趋势创新课程，获得更好的教学效果。图4消化内镜诊疗课程的“进化”
"现在我虽然卸任了脱产带教，医院的临床工作中，又何时、何处没有教学？我们每位医生又何尝不是带教老师呢？在未来的临床教学过程中，我会继续推广自主学习理念以及CBL教学方式，保留部分线上直播讲课，利用午休、晚上等空余时间科室分担实习生、轮转生的教学工作，旨在将脱产带教过程中的经验带入往后的床边教学中，不断提升科室教学质量，为培养祖国高素质的医学人才贡献出自己的一份力量。
"作者：
严天连主治医师
浙江大医院消化内科
年上半年脱产带教，具有丰富的线上及线下见习生、实习生、留学生带教经验，参与《基于自主学习理念的医学留学生临床实习教育模式探索》，《基于自主学习理念的医学生临床实习教育模式探索》等院校级教改课题。
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